2013年4月2日圣亚医院住院部收治一名患者，名叫赖银英，女，60岁，“反复右侧腰部疼痛20余年，再发1月。” 患者自诉于20年前始反复出现右侧腰部阵发性胀痛，活动后明显加重，疼痛时伴恶心未呕吐，乏力，出汗，畏寒，食欲差。无尿频、尿急、尿痛、无肉眼血尿及脓尿等，曾在外院就诊，诊断为右肾结石，予以中草药煎服(具体药房不详)后症状缓解，未见结石排出。此后上述症状反复发作，近2年发作频繁，1月前上述症状再次发作不缓解，曾前往仁化县人民医院就诊，B超提示：右肾积水，右侧输尿管上段结石。

患者赖银英(左二)康复后与主治医生，院长合影留念　

　一，该患者病例特点

　　1、60岁女性患者，慢程。

　　2、门诊拟“右输尿管上段结石，右肾积水”收入院。

　　3、PE：T36.5度、P74次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清。心界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无移动性浊音。双下肢无水肿，神经系统检查未引出病理征。

　　4、zhuan科检查：左肾区无叩击痛，右肾区叩击痛，体表右输尿管行程区压痛，耻骨上膀胱区无压痛。

　　5、辅助检查：2013-03-25外院B超提示：右输尿管上段结石，右肾积水。

　　二、诊断、诊断依据及鉴别诊断

　　诊断：1、右输尿管上段结石 2、右肾积液

　　诊断依据：1、患者反复右侧腰部疼痛20余年，再发1月入院。2、zhuan科检查：左肾区无叩击痛，右肾区叩击痛，体表右输尿管行程区压痛，耻骨上膀胱区无压痛。3、辅助检查：2013-03-25外院B超提示：右输尿管上段结石，右肾积水。

　　鉴别诊断：

　　1.肾盂肾炎

　　但多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史;尿液检查可发现多量蛋白、脓细胞及其管型;尿路平片肾区无结石影像;超声捡查无强回声光点及声影。

　　2.肾结核

　　可表现血尿及病肾钙化灶。但有明显的膀胱刺激症状，多为终末血尿;尿路平片上钙化影像分布于肾实质，呈不规则斑片状，密度不均匀。

　　3.肾细胞癌

　　为无痛性肉眼血尿，常混有血块;尿路平片上钙化局限于肿区，呈大小不等的斑点状或螺旋状;尿路造影示肾盂肾盏受压.变形、移位或缺失。

　　三、诊疗计划

　　1、完善术前相关检查：如肝功能、HIV、肾功能、B超、胸片、尿路平片等。

　　2、积极完善术前准备，择日手术。

　　3、根据病情变化作酌情处理。

　　2013年4月3日 日易成然副主任医师查房，患者诉右侧腰部疼痛，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：T36.5度、P76次/分，R19次/分，BP：110/60mmHg，心肺听诊未及明显异常。实验室结果回报：血常规示HGB98g/L，尿常规示隐血+1、WBC+3、蛋白质+1，镜检脓细胞+++;2013-04-02血糖6.92mmol/L;肌酐152umol/L;肝功能、凝血功能正常;电解质示钾2.92mmol/L;HIV阴性;阴性;HCV阴性;HbsAg阴性;心电图提示：窦性心律;T波改变。X线提示：两肺未见活动变;右侧输尿管结石;B超示右侧输尿管上段结石，右肾积液，双肾泥沙样结石。今晨复查空腹血糖5.9mmol/L;电解质K+3.42mmol/L。易成然副主任医师查看病人后指出：患者反复右侧腰部疼痛20余年，再发1月。zhuan科检查：左肾区无叩击痛，右肾区叩击痛，体表右输尿管行程区压痛，耻骨上膀胱区无压痛。辅助检查：血常规示HGB98g/L，尿常规示隐血+1、WBC+3、蛋白质+1，镜检脓细胞+++;X线提示：两肺未见活动变;右侧输尿管结石;B超示右侧输尿管上段结石，右肾积液，双肾泥沙样结石。目前诊断“右输尿管上段结石，双肾泥沙样结石并右肾积液，尿路感染，轻度贫血”明确，患者电解质K+低，给予补钾等对症治疗后，现已明显改善。已完善相关检查及术前准备，患者有上尿路梗阻症状，有手术指征，患者一般情况好，各项指标等均无手术禁忌，因右肾结石位置较高，若输尿管镜碎石可能结石上移，无法碎石，经术前讨论后拟于今日上午在腰硬联合麻醉下行右经皮肾碎石术，向患者及家属说明手术风险、术中可能出现的情况及不可预知的情况，患者及家属表示理解接受，并签具手术同意书。

　　右经皮肾造瘘术

　　2013年04月03日上午入手术室在腰硬联合麻下行右经皮肾造瘘术：麻醉成功后，患者取截石位，会阴部常规消毒捕巾。输尿管镜置入膀胱，见膀胱内尿液混浊，膀胱内粘膜充血，双输尿管开口正常，右侧输尿管口有脓性尿液流入膀胱。斑马导丝置入右输尿管，放置F5输尿管导管，退镜，退斑马导丝，留置尿管。患者改俯卧位，右肾区消毒铺巾，B超定位穿刺成功，见脓性尿液引出。筋膜扩张器由F8扩张至F18，入镜，见肾内大量脓性尿液。退镜，流出脓性尿液约300ml，置右肾造瘘管接袋引流，外置敷料，术毕，待炎症控制后行碎石取石治疗。术中麻醉满意，生命体征平稳，出血约1ml。安返病房，积极予以抗感染、补液等对症治疗。术后补充诊断：右脓肾。

　　右经皮肾碎石术

　　2013年04月10日上午入手术室在腰硬联合麻下行右经皮肾碎石术：麻醉成功后，患者取截石位，会阴部常规消毒捕巾。输尿管镜置入膀胱，见膀胱内尿液混浊，膀胱内粘膜稍充血，双输尿管开口正常，斑马导丝置入右输尿管，放置F5去头输尿管导管，退镜，退斑马导丝，留置尿管。患者改俯卧位，右肾区消毒铺巾，沿肾造瘘管置入斑马导丝，取出肾造瘘管，沿斑马导丝置筋膜扩张器F18及薄皮工作鞘，入镜，见肾内少许脓苔，找到输尿管上段结石，弹道击碎，取出碎石，反复查找未见结石。右侧输尿管DJ管置入，退镜，行右肾造瘘管接袋引流，外置敷料，术毕。术中麻醉满意，生命体征平稳，出血约1ml。安返病房，予以抗感染、补液等对症治疗。

　　康复出院

　　2013年04月15日查房，患者未诉有何不适，精神、饮食睡眠可，自解小便，尿液清亮。体检：心肺听诊未及明显异常，右肾造瘘管已拔，皮肤造瘘口愈合良好。易成然副主任医师查房后指出：患者病情稳定，术后恢复好，予以办理出院。>>>在线咨询zhuan家